《江西省城镇企业职工医疗费用社会统筹管理试行办法》
时间:2013-08-31 11:24:34 来源: 作者: 类别:医保农合 点击:

为了促进我省城镇企业职工大病医疗费用社会统筹工作的顺利发展,不断扩大试点面,完善管理制度和办法,根据省劳动厅《江西省城镇企业职工大病医疗费用社会统筹意见》(赣劳社[1994]22)和国家有关规定,制定了《江西省城镇企业职工大病医疗费用社会统筹管理试行办法》,现印发给你们。各地可根据当地实际情况,制定具体的实施细则。

  江西省城镇企业职工大病医疗费用社会统筹管理试行办法

  第一章

  第一条 为了加强城镇企业职工大病医疗费用社会统筹管理,保障职工患大病得到及时治疗,控制医疗费用不合理增长,根据江西省劳动厅《江西省城镇企业职工大病医疗费用社会统筹意见》和国家有关规定,结合我省试点情况,制定本办法。

  第二条 大病医疗费用社会统筹是医疗保险制度改革的重要内容,由各级社会保险机构负责经办和管理。

  第三条 为了加强对大病医疗费用统筹工作的领导、管理和协调,应成立由政府主要领导、劳动、体改委、工会、财政、卫生、银行等有关部门负责人组成的大病医疗费用统筹管理委员会或领导小组,下设办公室在社会保险机构。管理委员会或领导小组负责制订有关政策、制度及综合协调工作,检查监督社会保险机构和定点医院的大病医疗和费用收支情况。

  第四条 大病医疗费用社会统筹管理是大病医疗费用统筹工作的重点,管理内容包括:医疗管理、医疗保险合同管理、大病医疗基金管理、大病医疗医药费开支管理、大病医疗基金拨付程序等。

  第五条 建立既能保障职工的大病医疗,又能控制不合理医疗消费,对医患双方都有约束的医疗管理机制,逐步实现医疗费用良性循环。

  第六条 社会保险机构在开展这项工作中,重点要把好职工的门诊和住院就诊关,转诊转院关,特殊检查关,药品使用关,保证大病医疗费用统筹的正确实施。

  第二章 医疗管理

  第七条 建立定点医疗制度。各级社会保险机构可根据需要选定大病医疗定点医院,签订有关协议,实行合同化管理,明确责、权、利,加强对定点医院监督。职工可在定点医疗范围内,按照就近原则选择12家医院定点就医,定点医院可一年确定一次。

  第八条 职工在定点医院就诊,属大病医疗保险范围的,职工应凭社会保险机构印发的“职工大病医疗保险手册”办理就诊、住院等手续,各定点医院对患者应做到“五相符”(即人与证、证与病、病与药、药与量、量与钱)并向社会保险机构提供检查、治疗、用药情况,接受社会监督。

  第九条 各定点医院要严格近照有关规定做到因病施治,合理检查,合理用药,合理收费,要严格执行自费药品管理的有关规定树立良好的医德医风,提高服务质量和医疗水平。各定点医院还要相应制定职工大病医疗保险医疗管理制度和办法。

  第十条 社会保险机构要协同定点医院建立健全转诊转院审批制度,对本院确无条件治疗、必须转诊转院,经定点医院批准,报社会保险机构同意后方可转院。其医疗费用先由用人单位或个人垫付,病愈出院后按规定到社会保险机构办理申报拨付手续。

  第十一条 社会保险机构要建立特殊检查、特殊治疗报批制度,严格控制特殊检查适应范围,对于确需做的,由定点医院主医师提出,经院领导批准后,报社会保险机构同意。个人并要另外负担一定比例的费用。特殊检查和特殊治疗项目如下:

  (1) 彩色B

  (2) 动态心电图

  (3) CTECT

  (4) 核磁共振

  (5) 震波碎石

  (6) 高压氧仓治疗

  (7) 脑地形图

  (8) 血液流变分析

  (9) 射频治疗

  (10) 彩色多普勒

  (11) 单价在100元以上的其它物理检查治疗项目。

  第十二条 社会保险机构工作人员和医务人员,要廉洁奉公,自觉纠正和抵制不正之风,对“搭车开药”和“搭车报销”的人员,一经查出要严肃处理。

  第十三条 社会保险机构要建立职工医疗档案,实行规范管理,并积极开展各项宣传活动,使企业和职工主动配合搞好大病医疗费用统筹工作。

  第三章 医疗保险合同管理

  第十四条 社会保险机构为了保证职工大病医疗统筹的顺利实施和控制医疗费用不合理增长,必须和定点医院签订有关医疗保险合同,实行合同化管理。

  第十五条 医疗保险合同应明确双方的责、权、利,形成既对医患双方共同制约又能对医院实施有效监督的机制。其主要内容包括:医疗处方管理制度,住院结算制度,药品使用管理制度,特殊检查报批程序,转诊转院报批程序,医疗指标考核制度,检查监督制度和违规处罚条款等管理制度。

  第十六条 各定点医院要严格按照医疗保险合同的规定,履行职责。对违反医疗保险合同的规定的定点医院、单位或当事人,应按照有关条款给予一定的经济处罚,情节严重的应取消其定点医院资格。

  第四章 大病医疗基金管理

  第十七条 各级社会保险机构要加强大病医疗统筹基金的管理,要建立“大病医疗统筹基金专户”,实行专款专用,任何单位和个人都不得挪作他用。银行必须按城乡居民同期存款利率计息,所得利息转入基金。

  第十八条 社会保险机构要建立健全大病医疗统筹基金的财务、统计管理制度,接受财政、审计等部门监督,并定期向用人单位或职工公布。

  第十九条 社会保险机构要为用人单位和职工个人建立大病医疗的有关账、表、卡、证、册等。检查督促用人单位的缴费情况,并建立有关基金核算制度。

  第五章 大病医疗药费开支管理

  第二十条 各级社会保险机构要建立严格的医药费报销制度,严把医药费报销关,国家和当地政府已明确规定的自费药品、生物、科学试剂和营养保健药品等,不能列入报销范围,严格控制进口药品、贵重药品的使用。并要建立检查审查制度。

  第二十一条 定点医院因缺药需外配购药品的,由医院提出意见,报社会保险机构批准后方可外配。患者自行配购的药品,费用一律由本人自理。

  第二十二条 为增强企业职工的自我保障意识,控制医疗费用不合理增长,大病医疗费用必须实行社会、企业、个人三者合理负担,具体负担标准由各地确定。

  第二十三条 对任何单位和个人在报销医药费用中,弄虚作假、冒领大病统筹基金的,除追回已冒领多领的大病统筹基金外,要给予当事人经济处罚和通报批评。

  第六章 大病医疗基金拨付程序

  第二十四条 参加大病医疗费用社会统筹的单位职工患病住院,应由所在单位在其住院后原五日内,填报《企业职工大病医疗费用社会统筹对象住院报告表》(表一)给当地社会保险机构。

  第二十五条 职工病愈出院后,患者单位应在十天内填报《职工大病医疗费用社会统筹基金拨付审批表》(表四),并附入、出院证明,病历,用药处方,医疗费单据等,到社会保险机构办理大病医疗费用申报拨付手续。

  第二十六条 社会保险机构根据患者单位填报的材料,按照大病统筹基金管理和拨付的原则、条件,认真审核,划分档次,确定应拨付金额。

  第二十七条 社会保险机构将应由统筹基金负担的医疗费拨付给患者单位,同时将《职工大病医疗费用报销分割单》(表五)寄送统筹单位一份(原始医疗费单据留存社会保险机构),以便患者单位报销做账。

  第七章 附则

  第二十八条 各经社会保险机构可参照本办法,结合当地实际情况,制定大病医疗费用统筹管理细则。

 
 上一条: 基本医疗保险和城镇居民医疗保险部分支付与不予支付项目
 下一条: 民政城乡医疗救助
 
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